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氏名 ※姓と名の間は１字空け必須
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フリガナ（カタカナ） ※姓と名の間は１字空け必須
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作業療法士の有資格者ですか。必須
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電話番号（日中に連絡可能なもの） ※入力例：090-1234-5678（半角）必須
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メールアドレス ※受講の可否を通知するため、必ず個人アカウントを記載してください。 ※次の点で支障がないものとします。 〇パソコンからのメールが受信できること（パソコンからのメール受信拒否設定を解除し、「@kuhs.ac.jp」ドメインのメールを受信できること。） 〇受講に関するデータおよび講義資料（PDF等）を受信できること。 〇申込者専用のアドレスであること（所属の共有アドレスの場合には、他に同一のアドレスで申込される方がいない場合に限ります。次項の※も参照ください。）必須
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上記のメールアドレスは、あなた専用のアドレスですか。 ※受講可否に係る決定通知の送信先になります。通知には個人名を記載しないため、あなた専用のアドレスであることが必要です。 ※所属共通アドレスの場合であって、かつ、所属の複数名で申込し、さらにそれぞれの方が同一のアドレスである場合には、受講可否に係る決定通知が判別できなくなるため、この項目にはチェックできません。必須
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郵便番号（自宅） ※入力例：123-4567（半角）必須
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住所（神奈川県内/神奈川県外）必須
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住所（市町村から後） ※神奈川県外の方は都道府県から入力してください。必須
- 勤務先施設?機関名（正式名称） ※現在ご所属がある方は必ず入力してください。
- 所属区分 ※現在ご所属がある方は必ず選択してください。 ※複数に所属している方は主なものを選択してください。
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- 上記の設問で「その他」を選んだ方は、具体的に教えてください。
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担当している業務を選択してください。必須
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実務経験月数（令和７年12月末時点での通算見込み）を教えてください。必須
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現在担当している領域を教えてください。必須
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本研修をどのようにして知りましたか。 （複数回答可）必須
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- 上記の設問で「その他」を選んだ方は、具体的に教えてください。
- 上記の設問でのうち「上司の勧め」を選んだ方は、上司が当センターの研修をどのようにして知ったのかを、次の中から選んでください。（複数回答可）
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- 上記の設問で「その他」を選んだ方は、具体的に教えてください。
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応募の決め手を教えてください。必須
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- 上記の設問で「その他」を選んだ方は、具体的に教えてください。
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